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大陆、香港、美国保险不可抗辩条款有何不同?

关于保险的赔付,尤其是国内的赔付,我们或多或少听说过诸如保险公司不理陪、理赔打折扣或者理赔难的事情。那么为什么会出现这种情况呢?保险公司既然已经和客户签了保单,为什么到理赔的时候又开始这样那样了呢?保险公司有什么法理依据吗?其实,保险公司的这种行为,与一条名叫“不可抗辩条款”的法律有关。

大陆、香港、美国保险不可抗辩条款有何不同?

什么是“不可抗辩条款”

它的基本定义是这样的:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定的是否同意承保或者提高保险费率时,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

简单来说,就是指保单生效(一般是二年后)一段时间后,就成为无可争议的文件,即使保险公司再发现保单持有人或被保险人没有披露所知范围内任何对签发保单有影响的重要事实,保险公司也不可以就保单提出争议或抗辩。

关于这个条款,其实每个国家和地区的具体设置也不同。下面我们来看看中国居民投保最多的三个国家和地区——中国大陆、香港、美国所规定的“不可抗辩条款”有什么区别:

1、中国大陆

1、新保险法关于不可抗辩条款的规定太过笼统。例如对于不可抗辩条款与如实告知原则的冲突问题没有做出原则性规定,缺乏可操作性。

2、很多保险公司都会附加额外条款,例如“地震不赔、海啸不赔、战争不赔”等,导致赔付条件更加苛刻。

3、近些年来,越来越多的被保险人或受益人以“不可争议条款”这一国际惯例为由要求保险公司履行赔付义务,但更多的案件是被法院判决驳回。

2、香港

关于香港,我们用一个案例来说明:

某女士在2016年成功投保香港公司保险。在2019年该女士接受了右侧卵巢皮囊瘤手术,申请了住院赔偿。但该保险公司调查后发现,该女士曾接受视网膜激光手术,并且该情况并没有向保险公司披露。于是保险公司拒绝赔付。

该女士最终告到香港保险赔偿投诉局。起初,投诉委员会质疑该项没有披露的事实是否足够重要以至保险公司撤保。在委员会了解到该女士眼疾的额外资料后,得知她于2013年首次接受激光治疗,其后继续接受眼科治疗。鉴于该投保女士患眼疾多年,投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由是恰当的。

看到这里可能很多人表示,用这种理由拒绝赔付是不合理的,因为保险合同已经过了二年的抗辩期。其实这里有一个很重要的原因:“不可抗辩条款”有一个非常重要的原则——最大诚信原则。也就是说,投保人在购买香港保险时,应该本着最大诚信的原则如实告知保险公司重要事实。

贴心小提示:香港的保险公司是可以查询到内地客户的住院、门诊记录的哦

3、美国

美国关于不可抗辩条款之规定:

在可争议期限届满之后,保险公司不得以被保险人在签发保单时存在欺诈为由进行抗辩。也就是说,在保单生效两年之后,即使存在欺诈,保险公司也不得以此为由拒绝赔付。

最早在1864年,美国的保险公司就引入不可抗辩条款。经过百年的实践之后,演变成了现在的样子。但这种制度之所以豁免投保欺诈,是有其赖以生存的社会条件的:

  • 成熟的信用制度

在信用制度的约束下,即使这次保险公司因不可抗辩条款失去了撤保机会,承担了保险责任,但投保欺诈已经被记录在被保险人的信用档案,将来再投保时,可能面临拒保或者保费大幅提高等不利状况。

  • 政府的推动

美国的商业保险比社会保险要发达,并且承担了大量本应由社会保险或政府承担的职能。因此,为了实现特定的社会政策目标和政府职能,美国往往依据成本与效率的法经济学理论,通过修正传统的商业保险法基本原理进行保险制度设计,不可抗辩条款就是该理念的实践表现之一。

当然,不受不可抗辩条款制度保护的情况也有:

① 获取保单的动机是为了谋杀被保险人

显而易见,如果这种动机还被保护,那就是鼓励犯罪。

② 投保时投保人对被保险人没有保险利益

这里涉及到一个“可保利益”的原则。比如说,我们要买一份保险,我们是投保人,那我们有什么权利给被保险人买保单呢?是夫妻、亲子关系,还是债权债务关系?如果什么可保利益都没有的话,实际上这张保单是不能生效的。当然自己给自己投保就不在这个原则范围内。

③ 体检时由他人代替被保险人参加体检

保险人的体检记录是保险公司确定是否承保以及保费等级的最重要依据。如果不是被保险人参加体检,保险公司就无法预测所承担的风险。

在大多数情况下,美国的法律都是支持投保人和受益人的利益的。很多州也规定,如果客户在投保时保险公司有能力发现投保人做了虚假陈述或者故意隐瞒,但是保险公司没有履行自己的责任去查证,那么保险公司也不得以估计欺诈为由拒赔。

看到这里,是不是觉得美国对于投保人和受益人保护非常到位?如果在中国大陆或者香港,面对这种严重的欺诈行为,保险公司基本都是可以胜诉的。虽然在美国虽然可能拿到理赔,但是信用记录和后续的投保将会受到非常负面的影响——这也是欺诈必须承担的后果。

结语

我们可以从对比中看出,三地在“不可抗辩条款”上还是有着不小的区别。当然,本文的目的绝对不是鼓励大家在投保时欺诈隐瞒(因为欺诈的后果和代价是恶性和沉重的),而是想表明一种观点:即使是国际准则或者标准条款,在实际操作的时候也会有很大的不同。

因此,不管购买哪类保险,一定要找专业的从业人员、平台,他们的责任心和经验将会帮助客户避开很多的坑,拿到最适合、最放心的产品。

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