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香港保险公司如何调查国内客户病史?

看过很多案例之后发现,80%的理赔纠纷都是因健康告知而引起的。今天就跟大家聊一聊健康告知这件事以及香港保险公司都是如何调查国内客户病史的?

投保人在投保时,需要如实向保险公司告知自己的生活习惯(如吸烟,喝酒等)和身体状况(是否患过重大疾病等),因为这些都是保险公司是否批准保单申请的关键因素。

而保险公司在核保的过程中,是不会主动调查投保人的病史,会在发生理赔的时候,再对投保人做病史调查。

香港保险公司如何调查国内客户病史?

调查渠道

一般情况下,香港保险公司主要是通过两个途径来获知投保人的既往病史:

1、社保或就诊记录

通过社保或者新型农村合作医疗查询就诊记录,这是目前调查的主要渠道。

投保人在投保时详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等的医疗病历和记录,作为评估的依据。

目前,香港保险公司主要是通过调查社会保障来获取投保人的就医记录,因此,社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。

从2018年4月1日起,我国正式实施《电子病历应用管理规范(试行)》,其要求对患者的病历进行严格的存储,包括:门诊等任何疾病史都可以联网查到;门诊病历记录保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。

这样就意味着保险公司在做理赔调查时,通过投保人的社保可以查到近30年来任何一次的门诊记录、住院病历,并以此来对投保人的理赔事项作出判断。

2、内地商保理赔记录

部分香港保险公司和内地保险公司之间有合作关系,可以获取投保人的相关理赔信息。

不过由于合作关系网络目前来说还不是很完善,沟通起来也是有一定的难度,建立起来也比较费时费力,暂时并不是最主要的调查方式。

不过,随着两地沟通交流的深入,这一个方式会越来越普及。

投保注意

1、不要转借社保卡

不要将社保卡借给他人使用或者给家人代买任何药物。社保卡就像身份证一样,可以作为个人身份识别的凭证之一,是我国记录个人疾病就诊记录最多的地方。

相信大家都知道,社保卡是不可以随意借给他人使用,是仅限本人使用的,每个地区都会有详细的管理规定。

因此,社保卡的就诊记录就可以被认为是持有人的既往病史依据。

目前香港保险公司对于混用社保卡的处理方式较为严格,一旦将社保卡借与他人使用,部分保险公司一律拒保或者将保单作废;另有部分香港保险公司允许在投保人在投保时进行体检,以确定投保人具体健康状况,甚至需要投保人再次赴港体检。

所以,提醒大家千万不要因为一点点蝇头小利把社保卡借给他人,或者给家人代买药物别让社保记录坑了你的保险赔偿!

同理,对于商业医保等同样不能随意外借!

2、全面申报既往病史

在投保时,一定要如实向保险公司告知自己的病史。如果投保时故意隐瞒,而后期申请理赔的时候又被公司查出来了,那么公司是绝对有权利拒赔的。

在申报疾病时,也要讲究方法:只要是在自己名下的,无论是自己的还是他人借用的既往疾病记录,都要申报;对于自己无法确定是否要申报的疾病,一定要找专业的顾问进行把关。

最后,再次提醒大家在投保时一定要本着最高诚信原则,如实告知保险自己真实状况(重要),千万不要存在侥幸心理,隐瞒自己的过往病史以此蒙混过关。后期保险公司一旦查实客户存在隐瞒欺诈问题,极有可能会造成保单失效,得不偿失。

3、体检及报告

在客户投保时,都会有“健康告知”,其中涉及到很多过往病史调查。如果客户过去有疾病历史,保险公司就会通过调取病例和体检的方式,来核查客户的身体情况。

若香港保险公司评估过投保人过往体检及医疗报告之后,要求投保人在香港指定医疗机构接受体检,则其体检项目将可能包含如下(依据不同投保额而定):

A.艾滋病(HIV)抗体测试;

B.显微镜尿液分析;

C.心电图;

D.运动心电图;

E.胸部X光;

F.简化血液组合测试,测试前需保持空腹状态,测试项目包括:肝功能、总胆固醇、高密度胆固醇、空腹血糖;

G.血液组合测试,测试前需要保持空腹状态,测试项目包括:肝功能、总胆固醇、高密度胆固醇、空腹血糖、肌苷酸、全血计数及血小板量、总蛋白和白蛋白、及乙型肝炎表面抗原。(如乙型肝炎表面抗原呈阳性反应,则还需要接受乙型肝炎e抗原和甲种胎儿蛋白测试。);

H.特选医生进行体格检查;

I.医务总监进行体格检查。

如果体检结果不符合相应标准和要求,投保客户也会遇到多种情况,这也得根据体检的身体情况而定。其中,最严重的就是被保险公司直接拒保。

加费:就是在正常保费基础上递加一定的费用核保通过;

除外:是对于某些特定疾病或死亡责任不予承保,其他都正常承保;

拒保:是最严重的情况,就是保险公司不接受保单投保申请。

最高诚信原则

最后我们再聊一下“最高诚信原则”和“不可异议条款”:

「最高诚信原则」(Utmost Good Faith)是指投保人在向保险公司投保时要充分地披露有关于保险的所有重要事实,而不存在任何欺诈、隐瞒的行为。保险公司会根据投保人申报的所有重要事实,来决定是否接受(或以何种方式接受)投保人的申请。

保险公司可能会以怀疑投保人违反最高诚信原则为理由(即投保人不披露某些重要事实,或就这些事实作失实陈述),而对保险合约的有效性提出异议。

「不可异议条款」为投保人提供的保障,就是在投保人没有欺诈、隐瞒的前提下,令保险公司不得就保单的有效性提出异议,即使保险公司怀疑投保人违反了「最高诚信原则」。

「最高诚信原则」里还提到了「重要事实」,那么何为「重要事实」?

「重要事实」(Material Facts)指的就是可以影响保险公司核保结论的事实。保险公司会根据投保人申报的所有重要事实,来决定是否接受投保人的申请,以及用何种方式(正常、加费或除外)接受申请。

这里有一个难点,就是投保人可能并不知道哪些资料属于「重要事实」。但是,从「最高诚信原则」的角度出发,只要是可以影响保险公司核保结论的,就属于重要事实。

最后提醒大家,无论是香港保险,还是内地保险,保险合同的订立都是基于信任,大家一定要做好正确的健康告知,投保人有义务披露告知所有已知的重要事实。如果有疑问就说出来,让保险公司来做决定,一定不要等到用到这张保单时用不了!

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